Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un médico fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra facturas sorpresa o facturas por el saldo restante. Información en Español.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando acude al médico u otro proveedor de cuidado médico, es posible que tenga que pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o que deba pagar la factura completa si consulta a un médico o un centro de atención médica que no está dentro de la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” describe a los médicos y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los médicos fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para su límite anual de gastos de bolsillo.

La “facturación sorpresa” es una factura por saldo inesperada. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién participa en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una cita en un centro dentro de la red, pero inesperadamente es atendido por un médico fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación del saldo en los siguientes casos:

Servicios de emergencia

Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un médico o centro fuera de la red, lo máximo que el médico o centro puede facturarle es la cantidad del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguros). No se le puede cobrar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no recibir facturas por el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

La ley de Texas protege a los pacientes con seguro médico regulado por el estado (alrededor del 16% de los tejanos) de facturas médicas sorpresa en casos de emergencia o cuando no han podido elegir al médico. La ley prohíbe a los médicos y proveedores enviar facturas médicas sorpresa a los pacientes en esos casos.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que algunos médicos de allí estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no recibir facturas por el saldo.

Si recibe otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

La ley de Texas también prohíbe la facturación del saldo por cualquier atención médica, servicio médico o suministro proporcionado en un centro dentro de la red por un médico u otro proveedor fuera de la red, así como por los servicios prestados por proveedores de diagnóstico por imagen y proveedores de servicios de laboratorio en relación con un servicio de atención médica realizado por un médico o proveedor de la red.

Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación del saldo, también cuenta con las siguientes protecciones:

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
• Por lo general, su plan de salud debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación previa de los servicios (autorización previa).
  • Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que usted debe al proveedor o centro (costos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Contabilizar cualquier cantidad que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red en su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado indebidamente, puede ponerse en contacto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en el (800) 633-4227 o con el Departamento de Seguros de Texas en el (800) 252-3439.

Visite www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal. Visite www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Texas.