Referir paciente

¿Cuál es el motivo de la consulta?

Si otro, por favor especifique.

Información del médico remitente

¿El médico que remite al paciente pertenece a un consultorio afiliado a University Health o a UT Health San Antonio?

¿Es el médico también el proveedor de atención primaria (PCP) del paciente?

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Por favor, incluya la extensión si aplica.

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