Derivar a un paciente pediátrico con afección cardíaca

¿Cuál es el motivo de la consulta?

Si es otra opción, por favor especifique.

¿El médico que remite al paciente pertenece a un centro afiliado a University Health o a UT Health San Antonio?

Sí

Nombre del médico remitente

Apellido del médico que deriva al paciente

Dirección de correo electrónico del médico remitente

¿El médico que deriva al paciente es también su médico de atención primaria (PCP)?

Sí

Teléfono comercial del médico

Por favor, incluya la extensión si aplica.

Fax del médico

Dirección del médico

Ciudad del médico

Código postal del médico

Estado o provincia del médico

Nombre del paciente *

Segundo nombre del paciente

Apellido del paciente *

Fecha de nacimiento del paciente *

Dirección del paciente

Ciudad del paciente

Estado del paciente

Código postal del paciente

Número de teléfono principal del paciente *

Dirección de correo electrónico del paciente *

Seguro del paciente *

Nombre del tutor legal *

Teléfono del padre, madre o tutor *

¿Esta derivación es para un caso fetal?

Sí

Si su respuesta a la pregunta anterior fue «sí», ¿podría indicar el nombre del ginecólogo-obstetra o del especialista en medicina materno-fetal?

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